Rekonstruktivna hirurgija ekstremiteta — Ilizarovljeva metoda

Sve moderne operacije produžavanja ekstremiteta širom sveta zasnovane su na Ilizarovljevom otkriću „Opšte biološko svojstvo tkiva da reaguju na istezanje rastom i regeneracijom. Ilizarovljev efekat.“ (1973). To znači da ako se tkiva postepeno istežu određenom brzinom, formira se novo, identično tkivo (regeneriše se).

Tehnika produžavanja je jednostavna. Nakon osteotomije i primene aparata, fragmenti kostiju se postepeno istežu povećanjem rastojanja između proksimalnog i distalnog nosača na navojnim šipkama koje ih spajaju.

Brojne eksperimentalne i kliničke studije su utvrdile optimalnu brzinu distrakcije od 1 mm/dan. Što je distrakcija ravnomernija, kraći je period regenerativnog formiranja kosti i kraći je period lečenja.

U praksi, pacijenti sami izvode distrakciju povećavajući rastojanje između nosača na štapovima. Navrtke se zatežu za 90° svakih 6 sati. Korak navoja M6 na štapovima Ilizarovljevog aparata je 1 mm. Dakle, rotacija navrtke od 360° dnevno je ekvivalentna izduženju od 1 mm. Distrakcija počinje 5–7 dana nakon osteotomije.

Ukupno vreme lečenja u aparatu sastoji se od perioda distrakcije i fiksacije. Tokom distrakcije, rastojanje između fragmenata se povećava i segment se izdužuje. Tokom fiksacije, regenerativna kost sazreva, na kraju čvrsto povezujući koštane fragmente.

Lečenje traje dugo. Približno trajanje se može izračunati pomoću formule:

Dakle, produženje tibije za 5 cm trajaće u proseku 7,5 meseci. Treba napomenuti da su ovi vremenski okviri veoma približni i da je nemoguće predvideti trajanje lečenja u svakom pojedinačnom slučaju.

Važno je zapamtiti da resursi tela imaju svoje granice. Opasno je produžavati ud u velikim količinama. Navikli smo da izražavamo količinu produženja u apsolutnim jedinicama dužine, u centimetrima. Međutim, tačnije je govoriti o relativnoj količini produženja — procentu originalne dužine. Optimalna količina produženja nije veća od 10–15% originalne dužine segmenta. Na primer, ako je tibija dugačka 35 cm, prihvatljiva količina produženja je 53 mm (15% od 35 cm).

Dva glavna faktora ograničavaju produženje:

• regenerativno tkivo se ne formira (rastvara se, poprima oblik peščanog sata);
• tetive se opiru produžavanju.

Stoga je glavna preporuka da ne budete pohlepni i ne pokušavate da produžite ud u velikoj meri. To će dovesti do ozbiljnih komplikacija (dugi periodi lečenja, kontrakture i subluksacije zglobova). Bolje je ograničiti dužinu na 10–15% originalne dužine.

Ako je potrebno značajno produženje, najbolje je to uraditi u nekoliko faza. Na primer, ako je jedna noga skraćena za 10 cm, može se produžiti dva puta za 5 cm, sa periodom oporavka između dve operacije.

U rekonstruktivnoj hirurgiji donjih ekstremiteta, produženje se koristi u dva slučaja:

• za ispravljanje razlika u dužini nogu (produžavanje skraćenog uda);
• za povećanje visine u određenim uslovima (na primer, ahondroplazija) ili na zahtev pacijenta. U takvim slučajevima, obe noge se obično produžavaju istovremeno.

Regenerisana kost formirana tokom distrakcije i naknadne fiksacije je zaista pacijentova sopstvena kost. Nekoliko godina nakon operacije, mesto osteotomije i produženja kosti je praktično nemoguće pronaći na rendgenskim snimcima. Kost u ovoj oblasti je jaka kao pre operacije.

Postupci produženja, uključujući operaciju i postoperativni period, zahtevaju odgovoran i ozbiljan pristup od strane pacijenta. Redovna komunikacija sa lekarom koji leči pacijenta je neophodna.

Detalji o predstojećem lečenju, izgledima i prognozi za postizanje željenog rezultata razmatraju se tokom konsultacija sa profesorom Aleksandrom Artemevim.

Kada je osa noge pomerena u varus ili valgus, jedan deo kolenog zgloba nosi gotovo celo opterećenje, pa se hrskavica na toj strani ubrzano troši. Korektivna osteotomija natkolenice ili potkolenice vraća mehaničku osu u normalu i preraspodeljuje opterećenje: oštećeni deo zgloba se rasterećuje za oko 70 %, bol se smanjuje, a očuvana hrskavica dobija priliku da se oporavi.

Osteotomija se smatra zlatnim standardom za artrozu kolena 1. do 3. stepena kod pacijenata od 15 do 70 godina — pravovremeno urađena, kod mnogih pacijenata odlaže ili potpuno otklanja potrebu za ugradnjom endoproteze. Osnovna dijagnostika je rendgenski snimak celih nogu u stojećem položaju, koji pokazuje veličinu deformiteta, zahvaćeni deo zgloba i optimalan nivo osteotomije.

U odnosu na fiksaciju pločicom, Ilizarovljev aparat omogućava da se obe noge operišu istovremeno, da se osa precizno i postepeno podesi — uključujući deformitete u više ravni — i da pacijent od prvih dana hoda sa osloncem. Po potrebi se osteotomija u istom aktu kombinuje sa artroskopijom kolena, a blago produženje kosti vraća napetost bočnih ligamenata i dodatno stabilizuje zglob.

Prave O-noge (varus deformitet) prepoznaju se po tome što se, kada su stopala sastavljena, kolena ne dodiruju, pa se duž unutrašnje konture nogu od prepona do stopala vidi razmak. Od njih treba razlikovati takozvanu lažnu krivinu, kod koje su kosti prave, a utisak krivih nogu stvara raspored mekih tkiva potkolenice. Prema klasifikaciji prof. Artemeva iz 2001. godine upravo se na osnovu ove podele bira način korekcije. O-noge su daleko najčešći razlog za estetsku korekciju — 15 do 20 puta češći od X-nogu.

Odstupanje mehaničke ose noge nije samo estetski problem: ono neravnomerno opterećuje unutrašnji deo kolena, zbog čega se hrskavica troši brže i artroza kolena javlja ranije. Zato se korekcija preporučuje što ranije po završetku rasta. Vežbama, masažom ili pomagalima prava krivina ne može da se ispravi — deformisana kost se ne može istegnuti u pravu. Kod dece se deformitet obično prati do oko 8. godine; ako je uzrok bolest (na primer Blountova bolest), operiše se ranije, a inače se čeka zatvaranje zona rasta, između 14. i 18. godine.

Korekcija se izvodi osteotomijom kroz ubod od oko 5 mm, najčešće na potkolenici, koja je tehnički jednostavnija i bezbednija od natkolenice. Zatim se u Ilizarovljevom aparatu kost postepeno dovodi u pravilnu osu, a po potrebi se istovremeno koriguju i rotacija, bočno pomeranje donjeg fragmenta (medijalizacija, koja se na želju pacijenta dodaje u oko 60 % slučajeva), položaj glavice lišnjače i dužina noge — najčešće produženje od 2 do 4 cm radi skladnijih proporcija. Pacijent učestvuje u odlučivanju o konačnom obliku nogu, a aparat težine od oko 900 g može da se sakrije ispod šire odeće.

Aparat se u proseku nosi oko tri meseca; svaki centimetar produženja dodaje približno mesec dana. Kod odgovarajućih slučajeva moguće su i takozvane ekspres metode, kod kojih se aparat kombinuje sa intramedularnim klinom, pa se nosi znatno kraće, a aktivna rehabilitacija počinje već posle dve do tri nedelje. Koja je metoda najpogodnija, odlučuje se na konsultaciji na osnovu pregleda i rendgenskog snimka celih nogu u stojećem položaju.

Prave X-noge (valgus deformitet) prepoznaju se po razmaku između stopala kada su kolena sastavljena u opuštenom stavu. Odstupanje ose do 10–15° smatra se kozmetičkim problemom, a preko 15° ortopedskim. Ovakav oblik nogu je etnička osobina, češća kod Evropljana; hirurškoj korekciji X-nogu pribegava se 10 do 15 puta ređe nego kod O-nogu, a muškarci se javljaju dva do tri puta češće od žena.

U pantalonama noge sa blagim deformitetom deluju pravo, dok kod izraženog deformiteta odeća loše stoji — to je čest povod za javljanje lekaru. Valgus deformitet često prate nerazvijenost kondila butne kosti i ravna stopala, a s godinama može da napreduje, pa se korekcija preporučuje što ranije. Statički deformiteti — valgus kolena, čukljevi (hallux valgus), ravno stopalo — povezuju se sa osobinama razvoja vezivnog tkiva: kada se uoči jedan, preporučuje se pregled i na ostale, a decu sa sumnjom na deformitet treba pokazati ortopedu bar jednom godišnje.

Princip hirurškog lečenja isti je kao kod O-nogu, samo je pomeranje usmereno u suprotnu stranu. Na raspolaganju su tri varijante: klasična korekcija u Ilizarovljevom aparatu, ekspres metoda i usavršena ekspres metoda sa fiksacijom intramedularnim klinom, kod koje aktivna rehabilitacija počinje već oko 19. dana posle operacije. Istovremeno je moguće i produžiti noge radi skladnijeg izgleda. Koriguje se upravo onaj segment koji je iskrivljen; korekcija potkolenice tehnički je jednostavnija i daje manje komplikacija od operacija na natkolenici.

Kod otvorenih i jako usitnjenih preloma, preloma sa oštećenjem mekih tkiva, prostrelnih i inficiranih preloma ugradnja pločica ili klinova nosi visok rizik od infekcije i nesrastanja. Ilizarovljev aparat kost fiksira tankim žicama daleko od samog mesta preloma, bez stranog materijala u rani, pa meka tkiva i rane mogu da se leče uporedo sa zarastanjem kosti.

Fragmenti se u aparatu mogu precizno i postepeno nameštati i posle operacije, bez ponovnog otvaranja, što je posebno važno kod složenih preloma u blizini zglobova — preloma skočnog zgloba i pilona, lakta i ručnog zgloba. Stabilnost aparata dozvoljava rano razgibavanje susednih zglobova i oslonac na nogu, čime se čuva funkcija i sprečavaju kontrakture.

Metoda je rešenje i za prelome koji su srasli u pogrešnom položaju: kost se ponovo preseca na mestu deformiteta i u aparatu postepeno ispravlja, uz nadoknadu eventualnog skraćenja. Aparat se nosi dok kost potpuno ne sraste — kod složenih preloma potkolenice obično nekoliko meseci — a u završnoj fazi lečenja pacijent po pravilu hoda bez štaka.

Osteomijelitis je gnojna infekcija kosti koja se najčešće razvija posle otvorenih preloma, operacija sa ugradnjom pločica, klinova ili endoproteza, kao i oko žica spoljašnjih fiksatora. Bakterije su neophodan, ali ne i dovoljan uslov: presudno je loše stanje kosti i okolnih mekih tkiva — oštećena cirkulacija i nekroza posle teških povreda — kao i prisustvo stranog materijala uz koji se infekcija održava. Antibiotici su neizostavan deo lečenja, ali hroničnu infekciju kosti sami ne mogu da izleče.

Osnova lečenja je hirurška, i to određenim redosledom: uklanjanje stranog materijala, radikalna resekcija nevitalne, inficirane kosti i mekih tkiva, zatim postizanje srastanja i nosivosti segmenta i na kraju rekonstrukcija — nadoknada dužine, lečenje kontraktura zglobova i pokrivanje mekotkivnih defekata.

Ilizarovljeva metoda je za ovo idealna jer kost stabilizuje bez ikakvog implantata u inficiranom području, a nastali koštani defekt nadoknađuje sopstvenom kosti — takozvanim koštanim transportom (bifokalna osteosinteza) ili akutnim skraćenjem uz kasnije produžavanje. Po potrebi se kombinuje sa vakuum-terapijom rana (VAC), intramedularnim klinom obloženim cementom sa antibiotikom ili premeštanjem lišnjače u defekt golenjače (fibula pro tibia). Lečenje je višeetapno i traje mesecima, ali omogućava da se i dugogodišnji osteomijelitis trajno izleči uz očuvanje ekstremiteta.

O usporenom zarastanju govorimo kada prelom ne sraste u prosečnom vremenu predviđenom za tu kost, a o pseudoartrozi („lažnom zglobu“) kada ne sraste ni nakon dvostruko dužeg perioda. Prelom tela butne kosti, na primer, obično zarasta za 3–4 meseca; ako posle 8 meseci nije srastao, formirala se pseudoartroza. Poseban problem su koštani defekti posle povreda, operacija ili tumora, kod kojih fragmenti uopšte nisu u kontaktu, pa srastanje bez operacije nije moguće.

Razlikuju se hipertrofične (čvrste) pseudoartroze, kod kojih je pokretljivost mala i noga delimično nosiva — njima je ponekad dovoljna višemesečna stabilna fiksacija — i hipotrofične (pokretne) pseudoartroze sa izraženom nestabilnošću, koje zahtevaju operaciju na samom mestu nesrastanja: osvežavanje krajeva kosti, njihov čvrst kontakt i pouzdanu fiksaciju.

Ilizarovljev aparat omogućava upravo to: doziranu kompresiju fragmenata koja podstiče srastanje, naizmeničnu kompresiju i distrakciju koja aktivira regeneraciju, a istovremeno i ispravljanje deformiteta i nadoknadu skraćenja ili defekta sopstvenom kosti. Time se izbegava najčešća greška — presađivanje kosti sa karlice ili lišnjače, koje često ne dovodi do srastanja, a nosi rizik od infekcije i još većih defekata. Rezultat je srasla, nosiva i pravilno postavljena kost.